Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis
P. Généreux, A. Schwartz, J.B. Oldemeyer, P. Pibarot, D.J. Cohen, P. Blanke, B.R. Lindman, V. Babaliaros, W.F. Fearon, D.V. Daniels, A.K. Chhatriwalla, C. Kavinsky, H. Gada, P. Shah, M. Szerlip, T. Dahle, K. Goel, W. O’Neill, T. Sheth, C.J. Davidson, R.R. Makkar, H. Prince, Y. Zhao, R.T. Hahn, J. Lepisc, B. Redfors, S.J. Pocock, M. Mack, and M.B. Leon, for the EARLY TAVR Trial Investigators*
BACKGROUND
For patients with asymptomatic severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction, current guidelines recommend routine clinical surveillance every 6 to 12 months. Data from randomized trials examining whether early intervention with transcatheter aortic-valve replacement (TAVR) will improve outcomes in these patients are lacking.
METHODS
At 75 centers in the United States and Canada, we randomly assigned, in a 1:1 ratio, patients with asymptomatic severe aortic stenosis to undergo early TAVR with transfemoral placement of a balloon-expandable valve or clinical surveillance. The primary end point was a composite of death, stroke, or unplanned hospitalization for cardiovascular causes. Superiority testing was performed in the intention-to-treat population.
RESULTS
At 75 centers in the United States and Canada, we randomly assigned, in a 1:1 ratio, patients with asymptomatic severe aortic stenosis to undergo early TAVR with transfemoral placement of a balloon-expandable valve or clinical surveillance. The primary end point was a composite of death, stroke, or unplanned hospitalization for cardiovascular causes. Superiority testing was performed in the intention-to-treat population.A total of 901 patients underwent randomization; 455 patients were assigned to TAVR and 446 to clinical surveillance. The mean age of the patients was 75.8 years, the mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality score was 1.8% (on a scale from 0 to 100%, with higher scores indicating a greater risk of death within 30 days after surgery), and 83.6% of patients were at low surgical risk. A primary end-point event occurred in 122 patients (26.8%) in the TAVR group and in 202 patients (45.3%) in the clinical surveillance group (hazard ratio, 0.50; 95% confidence interval, 0.40 to 0.63; P<0.001). Death occurred in 8.4% of the patients assigned to TAVR and in 9.2% of the patients assigned to clinical surveillance, stroke occurred in 4.2% and 6.7%, respectively, and unplanned hospitalization for cardiovascular causes occurred in 20.9% and 41.7%. During a median follow-up of 3.8 years, 87.0% of patients in the clinical surveillance group underwent aortic-valve replacement. There were no apparent differences in procedure-related adverse events between patients in the TAVR group and those in the clinical surveillance group who underwent aortic-valve replacement.
CONCLUSIONS
Among patients with asymptomatic severe aortic stenosis, a strategy of early TAVR was superior to clinical surveillance in reducing the incidence of death, stroke, or unplanned hospitalization for cardiovascular causes. (Funded by Edwards Lifesciences; EARLY TAVR ClinicalTrials.gov number, NCT03042104.)
The authors’ full names, academic degrees, and affiliations are listed in the Appendix. Dr. Généreux can be contacted at pgener@attainhealth.org or at Gagnon Cardiovascular Institute, Morristown Medical Center, 100 Madison Ave., Morristown, NJ 07960.
A complete list of the EARLY TAVR investigators is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.
This article was published on October 28, 2024, at NEJM.org.
N Engl J Med 2025;392:217–27.
DOI: 10.1056/NEJMoa2405880
Copyright © 2024 Massachusetts Medical Society.
N ENGL J MED 392;3 NEJM.ORG JANUARY 16, 2025
The New England Journal of Medicine is produced by NEJM Group, a division of the Massachusetts Medical Society. Downloaded from nejm.org at Universidad Nacional Autonoma de Mexico – UNAM on April 27, 2025. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2025 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Intervención temprana en la estenosis aórtica: lecciones del EARLY TAVR
Desde la clásica descripción de Ross y Braunwald, la aparición de síntomas ha sido el punto de inflexión en el pronóstico de la estenosis aórtica grave. Su presencia no solo marca el deterioro clínico, sino que ha guiado históricamente el momento de intervención. Más recientemente, sin embargo, ha cobrado relevancia el valor pronóstico del daño cardíaco extravalvular, cuyo desarrollo puede preceder —y a veces anticipar— la aparición de síntomas. A pesar de este conocimiento, la indicación de reemplazo valvular, ya sea quirúrgico o transcatéter, sigue basándose en gran medida en la presencia de síntomas.
En este contexto, el estudio EARLY TAVR representa un hito. En pacientes con estenosis aórtica grave asintomática y prueba de esfuerzo negativa, una estrategia de reemplazo valvular transcatéter (TAVR) temprano redujo significativamente la incidencia del desenlace compuesto de muerte, evento cerebrovascular u hospitalización cardiovascular no planeada, en comparación con la vigilancia clínica habitual. Este beneficio fue impulsado principalmente por una menor tasa de hospitalizaciones no previstas. La cohorte incluyó pacientes de edad media de 76 años, 30% mujeres, 8% con válvula aórtica bivalva y un puntaje STS promedio de 1.8%.
Más allá del desenlace clínico primario, los pacientes asignados a intervención temprana mostraron una mejor calidad de vida —evaluada mediante el cuestionario KCCQ— y parámetros ecocardiográficos superiores a dos años: mayor deformación longitudinal global, menor índice de masa ventricular izquierda y menor volumen auricular indexado. Estos hallazgos sugieren que intervenir antes de la aparición de síntomas podría tener un efecto protector frente al daño cardíaco extravalvular. Por contraste, cerca del 40% de los pacientes en vigilancia desarrollaron síntomas avanzados antes de ser intervenidos y aproximadamente la mitad ya había cruzado a TAVR a los 11 meses de seguimiento. Estos datos subrayan la naturaleza impredecible de la enfermedad y el riesgo de descompensación súbita en una proporción no menor de pacientes.
No obstante, los resultados deben interpretarse con cautela. El estudio fue conducido en centros altamente especializados, con tiempos promedio de aleatorización a intervención de 14 días y tiempos de cruce a TAVR en el grupo de vigilancia de 32 días tras la aparición de síntomas. Estas cifras contrastan con la práctica clínica habitual, donde los tiempos de espera para reemplazo valvular pueden oscilar entre seis y doce meses. Además, el estudio fue patrocinado por el fabricante de la válvula utilizada, lo que obliga a una lectura crítica y a la necesidad de replicación independiente de los hallazgos.
Pese a estas limitaciones, EARLY TAVR marca un precedente importante. Sugiere que, en pacientes seleccionados, la intervención antes de la aparición de síntomas no solo es segura, sino también clínicamente beneficiosa. A medida que la terapéutica estructural cardíaca continúa expandiendo sus fronteras, será crucial reevaluar nuestras nociones sobre el “momento adecuado” para intervenir.